☆110番通報内容チェックシート　　　　　　　　　　　　羽小校区安全確保協議会2002.10              １　何があったのか　              　□　変なおじさん　おばさんに声をかけられた       　□　車にむりやり乗せられそうになった       　□　知らない人に後をつけられた       　□　痴漢の被害にあった　　　       　□　交通事故にあった　　□　強盗被害にあった　　□　その他       　□　被害にあったのは　氏名　　　　　　年齢　　男　女　　　学校　学年　　住所　TEL　                     ２　いつごろのことか　              　□　平成　　年　　月　　日 午前・午後　　時　　分ころ　□　今から　　　分くらい前                     ３　場所はどこか　              　□　その場所の町名は 　　　　　　　　　　□　その場所の近くに目標となる建物などは                     ４　どんな状況だったか　              　□　誰か怪我をした者はいるか（いる・いない）　□　救急車の必要があるか（ある・なし）       　□　連れ去られたりした者はいるか（いる・いない）                     ５　犯人（不審者）の特徴は              　□　犯人（不審者）の性別　人数は　男　　　人　女　　　人       　□　身長は　　　　センチくらい　□　年齢は　　　才くらい       　□　体格は　　やせ形　　中肉　　小太り　　肥満型　　ガッチリ型       　□　ヘアスタイル　髪の色は　　　　　　　□　身につけていたもの       　□　顔や体に特徴は　顔の形　顔の色　ヒゲ　メガネ　ホクロ　手足       　□　服装は　　　　　　　□　上着　　　　□　ズボン　　　□　履物　　　　□　その他       　□　歩いていた　　□　車両を使用していた                     ６　犯人（不審者）車両についての特徴              　□　自転車　　どんな自転車　色や型は       　□　バイク　　どんなバイク　色や型は       　□　大きなオートバイ　　　　□　スクータータイプのオートバイ       　□　スーパーカブタイプのオートバイ　□　原付バイク　□　その他の特徴       　□　自動車　　どんなクルマ　色や型は       　□　乗用車　□　ライトバン　□　ワゴン　□　トラック　□　スポーツカー　□　その他       　□　車体色　　　　　　　　　□　車名         　□　ナンバー　　　　　　　　　　　　　　□　その他の特徴                     ７　逃走方向は　       　         □　車両で　□　歩いて　　　　　　　　町方向に逃げた       　 　　　       ８　その他の情報、特記事項 ←110 番通報要領へ戻る　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　トップページ へ戻る→